第29号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　

定款(寄附行為)変更認可申請書

　本法人の定款(寄附行為)の一部を変更したいので、医療法第54条の9第3項及び医療法施行規則第33条の25の規定により申請します。

添付書類
　1　定款(寄附行為)変更の内容(新旧対照表)及びその事由を記載した書類
　2　定款(寄附行為)に定められた変更に関する手続を経たことを証する書類
　3　変更後の定款(寄附行為)の案
　4　当該医療法人の開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の診療科名、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類
　5　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し
　6　当該業務に係る施設の職員、敷地及び建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類
　7　収益業務の概要及び運営方法を記載した書類
　8　定款又は寄附行為変更後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　9　新たに基金の拠出又は寄附を受ける場合、その契約書又は申込書の写し及びそれが不動産であるときは登記事項証明書及びその評価額を証明する書類
　10　土地、建物等を賃借する場合、その契約書の写しと登記事項証明書

A　定款又は寄附行為の変更が、当該医療法人が新たに病院、医療法第39条第1項に規定する診療所、介護老人保健施設又は介護医療院を開設しようとする場合に係るものであるときの添付書類　1・2・3・4・5・8・9・10
B　定款又は寄附行為の変更が、当該医療法人が医療法第42条各号に掲げる業務を行う場合に係るものであるときの添付書類　1・2・3・6・8・9・10
C　定款又は寄附行為の変更が、社会医療法人である医療法人が医療法第42条の2第1項の収益業務を行う場合に係るものであるときの添付書類　1・2・3・7・8・9・10

備考
　1　事業計画は新たな事業の発足に要する土地、建物、機械器具、備品及び医薬品等の調達方法、当面の運転資金について、新たに開設する施設を含む法人全体の資産との関連についての計画又は経営の見通しをできる限り詳細に記載すること。
　2　変更予算書は、現行、変更後及び増減に分けること。