第28号様式の5(第3条関係)
年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　

社会医療法人認定申請書

　標記について、医療法施行令第5条の5及び医療法施行規則第30条の36の規定に基づき別添関係書類を添えて申請します。

記

救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所	救急医療等確保事業の別	
名称	所在地		
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
(注)　1　救急医療等確保事業を行っている病院又は診療所欄には、医療法第42条の2第1項第5号の基準に適合する病院又は診療所(指定管理者として管理する病院又は診療所を含む。)を全て記載すること。
　　　2　救急医療等確保事業の別欄には、当該施設で行っている次に掲げる医療に係るもののうち、同法第42条の2第1項第5号の要件に該当するもの(複数ある場合は、その全て)を記載すること。
　　　　(1)　救急医療(精神科救急医療の基準を満たす場合は、精神科救急医療と記載すること。)
　　　　(2)　災害時における医療
　　　　(3)　へき地の医療
　　　　(4)　周産期医療
　　　　(5)　小児医療(小児救急医療を含む。)
　　　　(6)　その他知事が特に必要と認める医療

添付書類
　1　定款又は寄附行為の写し
　2　申請時の直近に終了した会計年度について医療法第42条の2第1項第5号の要件に該当する旨を説明する書類
　3　医療法第42条の2第1項第1号から第4号まで及び第6号に掲げる要件に該当する旨を説明する書類