第28号様式の3(第3条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　　　　

医療法人理事長選出特例認可申請書

　下記により医師(歯科医師)でない者を理事長にしたいので、医療法第46条の6第1項ただし書及び医療法施行規則第31条の5の3の規定に基づき申請します。

記

　1　理事長就任予定者の住所及び氏名
　2　理事長を医師又は歯科医師でない理事のうちから選出する理由
　3　添付書類
　　(1)　理事長就任予定者の履歴書
　　(2)　認可された場合に理事長に就任する旨の承諾書
　　(3)　理事長就任予定者の印鑑証明書