第27号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様

病院(診療所)の名称及び所在地　　　　　　　　　　　

管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素廃止後の措置届

1　届出事項　　　　　診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素

2　放射性同位元素による汚染の検査及び除去の概要

3　放射性同位元素によって汚染された物の譲渡又は廃棄の概要
廃棄物量(Bq)	　	
廃棄又は譲渡を行った年月日	　	
廃棄方法	　	
廃棄又は譲渡先(名称、所在地)	　	

備考　1　2については、汚染検査及び汚染除去後の測定結果の写し並びに測定場所を記入した図面を添付すること。
　　　2　受領書の写し又はマニフェストの写しを添付すること。