第1号様式(第3条関係)
年　　月　　日　
　島根県知事　　　　　　　　　　様
開設者住所(法人の場合は、主たる事務所の所在地)　
開設者氏名(法人の場合は、名称及び代表者の職氏名)
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

病院開設許可申請書

1　病院の名称	　	
2　開設の場所	住所
電話番号　　　　　　　　　　　FAX番号	
3　診療科名	　	

4　開設者が医師又は歯科医師以外の場合
開設の目的	　	
維持の方法	　	

5　開設者が医師又は歯科医師の場合
現に開設している病院又は診療所の名称	　	
現に管理している病院又は診療所の名称	　	
現に勤務している病院又は診療所の名称	　	
同時に2以上の病院又は診療所を開設しようとするときは、その名称	　	

6　従業者の定員
医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	診療放射線(エックス線)技師	栄養士	臨床検査技師	臨床工学技士	歯科衛生士	歯科技工士	理学療法士	作業療法士	視能訓練士	看護補助者	事務員	その他	計	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	

7　敷地の面積
m2(平面図及び周囲の見取図別添のとおり)	

8　建物の構造概要
建物の名称	構造	用途	面積	
　	造　　階建　	　	m2	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　平面図別添のとおり	

9　各施設等の構造設備の概要
診察室	診察室名	室面積	処置室兼用の部分	備考	
	　	m2	m2	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

処置室	処置室名	室面積	備考	処置室名	室面積	備考	
	　	m2	　	　	m2	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
(注)　診察室兼用の場合を除く。

手術室	　	室面積	構造設備	
			手術台	内壁構造	防塵排水	照明設備	防爆設備	
	手術室	m2	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	準備室	　	　	　	　	　	　	
	その他必要な設備	　	

臨床検査その他の検査試験研究施設	室名	室面積	検査器具、器械等	防火設備	
	　	m2	　	　	
	　	　	　	　	

歯科技工室	室面積	給水・火気設備	防火・防塵設備	その他必要な設備	
	m2	　	　	　	

調剤所	室面積	採光	換気	麻薬金庫の有無	冷暗所の有無	給水設備	調剤に必要な器具	
	m2	　	　	　	　	　	　	

分娩室及び新生児入浴施設	分娩室	新生児入浴施設	
	室面積	構造設備	室面積	構造設備	
	m2	　	m2	　	

消毒施設	室面積	消毒室の構造概要	消毒方法及び設備	
	m2	　	　	

洗濯設備	室面積	構造概要	洗濯設備	乾燥設備その他	
	m2	　	　	　	

給食施設	調理室	面積	　	食品貯蔵庫	　	
		床及び天井の構造	　	職員専用便所	　	
		採光及び通風の状況	　	事務室	　	
		食器洗浄消毒設備	　	手洗い設備	　	
		冷蔵庫	　	　	　	
		　	　	　	　	
	配膳室	名称・設置場所	室面積	食器洗浄消毒設備	食品格納設備	
		　	m2	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	

病床数	精神	感染症	結核	療養	一般	計	
	室	床	室	床	室	床	室	床	室	床	室	床	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

病室の構造	棟別	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	階別	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	室番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	病床種別	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	定員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	床面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	1人当たり床面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	採光面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	外気開放面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

エックス線装置の種類	1．直接撮影用エックス線装置　2．断層撮影エックス線装置　3．CTエックス線装置　4．胸部集検用間接撮影エックス線装置　5．口内法撮影用エックス線装置　6．歯科用パノラマ断層撮影装置　7．骨塩定量分析エックス線装置　8．消化器系透視用エックス線装置・血管系透視用エックス線装置　9．治療用エックス線装置　10．輸血用血液照射エックス線装置　11．その他	
エックス線診療室名	　	
特別の理由によりエックス線診療室以外で使用する場合の室名及び理由	　	
高電圧発生装置	製作者名	　	
	型式	　	
	製造年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
定格出力	連続	　　　　　最高管電圧　　　　　kV　時の管電流　　　　　mA	
	短時間	　　　　　最高管電流　　　　　mA　時の管電圧　　　　　kV	
電源切替え	　　有　・　無　　　　　(注意：2台以上のエックス線装置を設置した場合)	
エックス線管の数	管球(個)　	
エックス線管の用途	①　　　　　　　　　　②　　　　　　　　　　③	
最高定格管電圧	kV	
エック	省令第30条第1項第1号の規定について
(エックス線管の容器及び照射筒の遮蔽)	適　・　不適	
	省令第30条第1項第2号の規定について(利用線錐の総濾過)	適　・　不適	
	省令第30条第2項の規定について
(透視用エックス線装置)	第1号の規定について	適　・　不適	
		第2号の規定について	適　・　不適	
		第3号の規定について	適　・　不適	
		第4号の規定について	適　・　不適	
ス線装置の防護	　	第5号の規定について	適　・　不適	
		第6号の規定について	適　・　不適	
		第7号の規定について	適　・　不適	
	省令第30条第3項の規定について
(撮影用エックス線装置(胸部集検用間接撮影エックス線装置を除く。))	第1号の規定について	適　・　不適	
		第2号の規定について	適　・　不適	
		第3号の規定について	適　・　不適	
	省令第30条第4項の規定について
(胸部集検用間接撮影エックス線装置)	第1号の規定について	適　・　不適	
		第2号の規定について	適　・　不適	
		第3号の規定について	適　・　不適	
	省令第30条第5項の規定について
(治療用エックス線装置(近接照明治療装置を除く。))	適　・　不適	
移動型又は携帯型エックス線装置	鍵のかかる保管場所	有　・　無	
	装置のキースイッチの管理方法	　	
輸血用血液照射エックス線装置	使用中ランプ	有　・　無	
	管理区域表示	有　・　無	
	鍵その他の閉鎖のための設備	有　・　無	
エックス線診療室	室面積	室内の構造概要	操作室面積	標識の有無	備考	
	m2	コンクリート密度
g／cm3	m2	有　・　無	　	
漏洩線量計算書、装置のカタログ並びに縮尺1／50又は1／100のエックス線診療室の平面図及び立面図は、別添のとおり。	

廊下の幅	建物の名称	片側廊下	中央廊下	建物の名称	片側廊下	中央廊下	
	　	m	m	　	m	m	
	　	　	　	　	　	　	

物別の階段数及びその構造
二階以上に病室を有する建	建物の名称	通常階段	病室のある最上階	避難階段の数	
		用途	幅	踊場	けあげ	踏面	手すりの有無			
	　	　	m	m	cm	cm	　	階
	階から
地上まで　　　か所	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	エレベーターの有無	有　　・　　無	

場合は、特に設ける施設又は設備
精神、結核又は感染症病室がある	感染症病室及び結核病室における、他の部分及び外部に対して感染予防のための遮断その他必要な方法	　	
	精神病室における精神疾患の特性を踏まえた適切な医療の提供及び患者の保護のために必要な方法	　	
	感染症病室及び結核病室における、省令第21条第1号に規定する消毒施設のほかに必要な消毒施設の概要	　	

機械換気設備	　	空気が他の部分へ流入しないようにするための設備(換気系統の区分)	
	感染症病室	　	
	結核病室	　	
	病理細菌検査室	　	

療養病床を有する病院の場合	　	室面積	構造概要	必要な器械又は器具	
	機能訓練室	m2	　	　	
	浴室	　	　	　	
	談話室	専用	　	　		
		共用	
と共用		
	食堂	m2	　		
		食堂の面積の考え方		

消火用機械器具	建物の名称	消火設備	警報設備	その他	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

10　開設の予定年月日
年　　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　　日	

11　管理者(管理者の予定者)の氏名
　	
(注)　管理者(管理者の予定者)が未定である場合は、その旨を記載すること。

12　地域で不足する外来医療機能を担うことについて
「島根県保健医療計画(別冊)外来医療計画」における外来医師多数区域	該当する・該当しない	
(上記が「該当する」場合)地域で不足する外来医療機能を担うこと	同意する・同意しない	
(注)1　「地域で不足する外来医療機能」とは、島根県保健医療計画(別冊)外来医療計画において定める地域で不足する外来医療機能をいう。
　　2　地域で不足する外来医療機能を担うことに同意しない場合は、別途理由書等の提出を求める可能性があること。
　　3　本項目の記載内容は、許可に関しいかなる影響も与えないこと。

備考　開設者が法人であるときは定款、寄附行為又は条例の写しを、医師又は歯科医師であるときは免許証の写しを添付すること。