様式第20号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　様

市町村長名　　　　　　　　　　　　　　

障害者支援施設設置届

　下記のとおり障害者支援施設を設置するので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第83条第3項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
記

施設の名称	　	
施設の所在地	　	
施設障害福祉サービスの種類及び内容	種類	　	
	内容	　	
建物の規模及び構造	　	
設備の概要	　	
事業内容及び運営の方法	　	
利用定員	　	
職員の定員	　	
事業の開始の予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　	
　添付書類　1　建物の図面
　　　　　　2　主な職員の履歴書
　　　　　　3　収支予算書
　備考　記載事項が多いためにこの様式によることができないときは、適宜この様式に準じた様式を用いるか、又は別添とすること。