様式第17号(第4条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　　　　様
届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(電話　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　

障害福祉サービス事業等開始届

　下記のとおり障害福祉サービス事業等を開始するので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第2項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
記
事業の種類及び内容	種類	1　障害福祉サービス事業
　(サービスの種類　　　　　　　　　　　)
2　相談支援事業
3　移動支援事業
4　地域活動支援センターを経営する事業
5　福祉ホームを経営する事業	
	内容	　	
経営者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)	　	
条例、定款その他の基本約款	(別添1のとおり)	
職員の定数及び職務の内容	職種	職務の内容	定数	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
主な職員の氏名	職名	氏名	職名	氏名	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
主な職員の経歴	(別添2のとおり)	
事業を行おうとする区域	　	
事業の用に供する施設	施設名称	　	
	施設種類	　	
	所在地	　	
	利用定員	　	
事業開始の予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
　添付書類　1　収支予算書
　　　　　　2　事業計画書
　備考　1　届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　2　「事業の種類及び内容」欄の「種類」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
　　　　3　「主な職員の氏名」欄及び「主な職員の経歴」欄は、事業所の管理者等について記入すること。
　　　　4　「事業を行おうとする区域」欄は、市町村の委託を受けて事業を行おうとする者にあっては、当該市町村の名称も記載すること。
　　　　5　「事業の用に供する施設」欄は、届出者が障害福祉サービス事業(療養介護、生活介護、短期入所、重度障害者等包括支援(施設を必要とする障害福祉サービスに係るものに限る。)、自立訓練、就労移行支援又は就労継続支援に限る。)、地域活動支援センターを経営する事業又は福祉ホームを経営する事業を行おうとする場合に記入すること(「施設種類」欄は、短期入所を行おうとする場合に限る。)。
　　　　6　記載事項が多いためにこの様式によることができないときは、適宜この様式に準じた様式を用いるか、又は別添とすること。