様式第18号(第4条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　　　　様

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(電話　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　

障害福祉サービス事業等変更届

　下記のとおり障害福祉サービス事業等の届出事項を変更したので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第79条第3項の規定により届け出ます。

記

事業の種類	1　障害福祉サービス事業
　(サービスの種類　　　　　　　　　　　)
2　相談支援事業
3　移動支援事業
4　地域活動支援センターを経営する事業
5　福祉ホームを経営する事業	
変更事項	1　事業の種類及び内容
2　経営者の氏名及び住所
　(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)
3　条例、定款その他の基本約款
4　職員の定数及び職務の内容
5　主な職員の氏名及び経歴
6　事業を行おうとする区域
7　事業の用に供する施設
　((1)　施設名称　(2)　施設種類　(3)　所在地　(4)　利用定員)
8　事業開始の予定年月日	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　	
　備考　1　届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　2　「事業の種類」欄及び「変更事項」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。