様式第19号(第4条関係)
年　　月　　日　
　　島根県知事　　　　　　　様

届出者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(電話　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　

障害福祉サービス事業等廃止(休止)届

　下記のとおり障害福祉サービス事業等を	廃止
休止	するので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援	
するための法律第79条第4項の規定により届け出ます。

記

事業の種類	1　障害福祉サービス事業
　(サービスの種類　　　　　　　　　　　)
2　相談支援事業
3　移動支援事業
4　地域活動支援センターを経営する事業
5　福祉ホームを経営する事業	
廃止
休止	の予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　	
休止の予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　　　	
廃止
休止	の理由	　	
現に便宜を受け、又は入所している者に対する措置	　	
　備考　1　届出者が法人の場合にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　　　2　「事業の種類」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。