様式第22号(第5条関係)

年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　様

市町村長名　　　　　　　　　　　　　

障害者支援施設変更報告書

　下記のとおり障害者支援施設について変更したので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第43条の7第2項の規定により報告します。
記
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
施設障害福祉サービスの種類	　	
変更事項	1　施設の名称
2　施設の所在地
3　建物
4　設備
5　事業内容	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　	
　備考　「変更事項」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。