第163号様式(第77条関係)
自動車税減免申請書	
年　月　日
島根県知事

(県民センター所長)様	申請者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	　	
登録番号	　	登録年月日	年　月　日	
自動車の種別	　	用途	　	
車体の形状	　	
乗車定員	(　　)人	最大積載量	(　　)kg	
主たる定置場所在地	　	
年度	年度分	税額	円	
納期限	年　　　月　　　日	
減免を受けようとする理由	　	
　備考　この申請書には、減免を受けようとする理由を証明する書類を添付すること。