第74号様式(第31条関係)
審査請求書	

年　　月　　日

島根県知事　様	審査請求人	住(居)所又は所在地	　	
		氏名又は名称	　	
	審査請求人が、法人その他の社団若しくは財団である場合、総代を互選した場合又は代理人によって審査請求をする場合	
	これらの代表者、管理人、総代又は代理人	区分	　1　代表者　　2　管理人
　3　総代　　4　代理人
　(該当するものの番号を○で囲んでください。)	
		住所	　	
		氏名	　	
不作為の内容及び年月日	申請の内容

	　	
	申請年月日	年　　　月　　　日	
	不作為庁	　	
備考　不作為庁が知事の場合は1通、県民センター所長の場合は正副2通を提出してください。