第73号様式(第31条関係)
審査請求書	

年　　月　　日

島根県知事　様	審査請求人	住(居)所又は所在地	　	
		氏名又は名称	　	
	審査請求人が、法人その他の社団若しくは財団である場合、総代を互選した場合又は代理人によって審査請求をする場合	
	これらの代表者、管理人、総代又は代理人	区分	　1　代表者　　2　管理人
　3　総代　　4　代理人
　(該当するものの番号を○で囲んでください。)	
		住所	　	
		氏名	　	
審査請求に係る処分	処分項目	1　賦課、　2　更正、　3　決定、　4　督促、　5　差押、
6　公売、　7　その他
(該当するものの番号を○で囲んでください。)	
	処分項目が1、2、3の場合その処分に係る税額等	年度	期(月)別	税目	課税標準額等	税額	過少申告加算金	不申告加算金	重加算金	
		　	　	　	円
(　)	円	円	円	円	
	処分項目が4、5、6、7の場合その処分の内容	　	
	処分庁	　	
処分のあったことを知った年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
審査請求の趣旨及び理由	　	
不服申立てができることの教示の有無及びその内容	教示の有無	有・無	　該当するものを○で囲んでください。
　(下欄についても同じ。)	
	教示の内容	　審査請求ができる旨	有・無	
		　知事にできる旨	有・無	
		　3か月以内にできる旨	有・無	
備考　処分庁が知事の場合は1通、県民センター所長の場合は正副2通を提出してください。