第90号の2様式(第36条関係)
県民税利子割営業所等設置等届出書

年　　月　　日
県民センター所長　様	特別徴収義務者	(フリガナ)
住所又は
所在地	　	
		(フリガナ)
氏名又は
名称	
　
(電話　　　　)	
届出事由	1新設　2異動　3廃止　4利子等の種別の変更	
新設又は異動等の年月日	年　　　　月　　　　日	
異動事由	　	
新設又は異動等のあった営業所等の所在地及び名称	(フリガナ)
所在地	〒
(電話　　　　　)	
	(フリガナ)
名称
(店舗名)	　	
	特別徴収義務者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	新設の場合は記入しないでください。	
利子割の納入方法	1　新設又は異動等のあった営業所等から納入する利子等の種類	1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　10
11　12　13　14　15　16　17　18　19	
	2　他の営業所等(又は本店)から一括して納入する利子等の種類	1　 2　 3　 4　 5　 6　 7　 8　 9　10
11　12　13　14　15　16　17　18　19	
	2の場合納入する営業所等(又は本店)の所在地又は名称	(フリガナ)
所在地	〒

(電話　　　　　)	
		(フリガナ)
名称
(店舗名)	　	
		特別徴収義務者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(備考)	

〔記入要領〕
1　本届出書は、営業所等(店舗)の新設、異動及び廃止並びに利子等の種別の変更(以下「変更」という。)があった場合に提出してください。
　なお、届出は本店(本部)から提出しても差支えありません。
2　記入方法
　	記入欄	記入内容	新設	異動	廃止	変更	
1	届出事由	該当に○印	○	○	○	○	
2	新設又は異動等の年月日	変更の場合は納入開始月日を記入	○	○	○	○	
3	異動事由	営業所等の所在地、名称の変更の場合に記入	―	○	―	―	
4	営業所等の所在地等	営業所等の所在地、名称を記入	○	○	○	○	
5	特別徴収義務者番号	新設の場合は記入の必要はありません。(注)	○	○	○	○	
6	利子割の納入方法	納入方法別に利子等の種別を記入	○	―	―	○	
(注)　特別徴収義務者番号は、金融機関コード便覧等に基づき当センターで指定します。
3　利子割の納入方法(納入方法には次の3通りの方法があります。)
　(1)　その営業所等で徴収した税を当該営業所等で納入する方式
　(2)　本店、本部で一括して納入する方式
　(3)　(1)及び(2)の併用方式
利子等の種類は、その営業所等で納入する利子等の種類を下記により選択し、該当の番号に○印を付けてください。
1　特定公社債以外の公社債の利子
2　銀行預金利子
3　銀行以外の金融機関の預貯金利子
4　勤務先預金等の利子
5　合同運用信託の収益の分配
6　公社債投資信託のうち公募公社債投資信託以外の収益の分配
7　郵便貯金利子
8　国外一般公社債等の利子等
9　財形貯蓄契約に係る生命保険等の差益
10　私募公社債等運用投資信託の収益の分配	11　特定目的信託の社債的受益証券の収益の分配で公募以外のもの
12　国外私募公社債等運用投資信託等の収益の分配
13　懸賞金付預貯金等の懸賞金等
14　定期積金の給付補てん金
15　掛金の給付補てん金
16　抵当証券の利息
17　貴金属等の売戻し条件付売買の利益
18　外貨建預貯金等の為替差益
19　一時払養老保険・一時払損害保険等の差益