第162号様式(第77条関係)
自動車税減免申請書	
　　年　月　日

県民センター所長　様	〔納税義務者〕
申請者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	
(電話　　　　　　　)	身体障害者等との続柄	　	
身体障害者等	住所	□申請者と同じ	　	
	氏名	□申請者と同じ	(フリガナ)
生年月日　　　年　　月　　日	
	手帳の種類	1　身体障害者手帳　2　戦傷病者手帳
3　療育手帳
4　精神障害者保健福祉手帳	手帳番号
(受給者番号)	第　　号	
			　障害名及び障害の級別(程度)	　	
	交付年月日	年　　月　　日　　			
運転者	住所	□申請者と同じ	　	身体障害者等との続柄	　	
	氏名	□申請者と同じ	　			
	免許証番号	第　　　　　　　号	有効期限	年　　月　　日　　	
	免許の種類	1　普通　　2　中型

3　その他(　　　　　　)	免許の条件	1　眼鏡等
2　中型車は中型車(8t)に限る。
3　その他(　　　　　　　　　　)	
	運転免許がないため在学証明書を提示する場合	在学証明書番号	第　　　　　　号	発行年月日	年　月　日	
		自動車教習所	所在地	　	
			名称	　	入学年月日	年　月　日	
自動車の使用目的
(身体障害者等本人が運転する場合は記入不要)	(身体障害者等のために主に使用される目的を一つ選んでください。)
・通学、通園　・生業　・通院　・通所　・その他(　　　)	
自動車	登録番号	　	検査満了日	年　　月　　日　　	
	種別	1　普通　　2　小型
3　その他(　　　　　　)	車体の形状	1　箱型
2　ステーションワゴン
3　その他(　　　　　　　　)	
	用途	1　乗用　　2　貨物
3　その他(　　　　　　)			
	主たる定置場所在地	(申請者の住所と異なる場合に記入すること。)	
【上記自動車が身体障害者等本人の名義でない場合】本人名義の自動車の有無(軽を含む。)あり・なし	
前年度又は今年度減免を受けた自動車	登録番号又は車両番号	　	現況	1　廃車　2　譲渡
3　その他(　　　)	
上記の他に所有する自動車のうち減免を受けていた自動車	登録番号又は車両番号	　	現況	1　廃車　2　譲渡
3　その他(　　　)	

自動車税
※	税額
①	減免額
②	差引納付額
①－②	
	円	円	円	
備考　1　この申請書は、島根県県税条例第51条第3号又は第4号の規定により減免を受けようとする場合に提出すること。
　　　2　島根県県税条例第51条第3号の規定により減免を受けようとする場合で、自動車が身体障害者又は精神障害者若しくは知的障害者(以下「身体障害者等」という。)のために当該身体障害者等と生計を一にする者又は当該身体障害者等を常時介護する者によって運転される場合又は身体障害者等と生計を一にする者が所有している場合にあっては、当該事実を証する書類を添付すること。
　　　3　島根県県税条例第51条第4号の規定により減免を受けようとする場合には、「身体障害者等」欄、「運転者」欄及び「自動車の使用目的」欄の記入を要しない。
　　　4　証紙徴収分でこの申請を行う場合に、既に他の自動車について減免を受けているときは、その自動車の廃車(抹消登録)又は譲渡(移転登録)の事実を証する書類を提示すること。
　　　5　省略する項目は□欄にレし、選択する項目は数字又は内容を○で囲むこと。