第160号様式(第77条関係)
災害による自動車税減免申請書	

年　月　日

県民センター所長　様	申請者	住所又は所在地	　	
		氏名又は名称	(電話　　　　　　)	
登録番号	　	登録年月日	年　　月　　日	
自動車の種別	　	用途	　	
車体の形状	　	
乗車定員	(　　　)人	最大積載量	(　　　)kg	
主たる定置場所在地	　	
年度	年度分	税額	円	
納期限	年　　　月　　　日	
被災年月日	年　　　月　　　日	
修繕に要した費用	円	
被災原因及びその状況	　	
　備考　この申請書には、次の書類を添付すること。
　　　　(1)　市町村長の発行する被災証明書
　　　　(2)　修繕費の明細を記載した請求書又は領収証