第19号様式(第16条関係)

年　　月　　日
　　雲南保健所長　様
　　(島根県食肉衛生検査所長)

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　
	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

営業の休止（再開)について(届出)

　下記のとおり、営業を休止（再開)したので、食品衛生法施行条例第４条の規定により届け出ます。

記

１	営業所	所在地	　	
		名称	　	
２	営業の種類
(種別及び種目)	　	
３	営業許可年月日及び番号	　	
４	休止（再開)年月日	　	
５	休止（再開)の理由	　	
６	参考事項	　	

　備考　１　休止の場合には、｢休止の理由｣欄に、その期間を付記すること。
　　　　２　不要の文字は、抹消すること。