第13号様式（第16条関係）

年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　
	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

製　品　検　査　申　請　書

　食品衛生法第26条第１項の規定により検査命令のあった食品等について、下記のとおり検査を受けたいので申請します。

記

１	製品の名称	　	
２	製造所又は加工所の名称及び所在地	　	
３	製造又は加工の年月日	　	
４	申請数量	　	

　添付書類　検査命令書の写し