第12号様式（第16条関係）
年　　　月　　　日　
　　島根県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

指定成分等含有食品に係る健康被害情報の届出書

　下記のとおり、指定成分等含有食品が人の健康に被害を生じさせる（おそれがある）旨の情報を得たので、食品衛生法第８条第１項の規定により届け出ます。

記

１	情報を得た年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
２	指定成分等含有食品の製品名	　	
３	指定成分等の含有量	　	
４	健康被害を受けた者の性別及び年齢＊	性別	　	年齢	　	
５	指定成分等含有食品の摂取状況＊	　	
６	健康被害に係る症状＊	　	
７	健康被害を受けた者が医療機関を受診している場合は、当該医療機関の名称及び所在地＊	名称	　	
		所在地	　	
８	医療機関における診断結果＊	　	
９	指定成分等含有食品の摂取時に使用していた医薬品等がある場合は、当該医薬品等の名称＊	　	
10	その他必要な事項	　	

備考　１　不要の文字は、抹消すること。
　　　　　２　人の健康に被害を生じさせるおそれがある場合にあっては、＊印欄は、記入しないこと。添付書類　健康食品の摂取に伴う有害事象情報提供票