様式第5号

ふぐ処理者試験受験願書

　　年　　月　　日

島根県知事　　　　様

食品衛生法施行条例第10条の規定によるふぐ処理者の試験を受けたいので、関係書類を添えて出願します。

郵便番号		
住　　所		
ふりがな		
受験者
氏 名		
生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	
電話番号		

１２，０００円

【島根県証紙貼付】	
添付書類
写真（出願前６ヶ月以内に脱帽して正面から撮影した上半身像の縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの大きさのもので、裏面に氏名及び撮影日を記入したもの）