年　　月　　日　
　島根県知事　　様
申出をする者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　公有地の拡大の推進に関する法律第5条第1項の規定に基づき、下記により、申し出ます

記

	１　土地に関する事項

所在及び地番	
地　目	
地　積	当該土地に存する所有権以外の権利	
			種　類	内　容	当該権利を有する
者の氏名及び住所	
		㎡				

２　当該土地に存する建築物その他工作物に関する事項

所在及
び地番	
用途	
構造の
概要	
延べ
面積	
当該工作物の所有者
の氏名及び住所	
	
					種類	内容	当該権利を有する者の
氏名及び住所	
			㎡					

３　買取り希望価額
	土　　　地	建築物その他の工作物	合　　　計	
買取り希望価額	円	円	円	

4その他参考となるべき事項

備考
　　１　「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分により、その現況を記載すること。
　　２　「地積」の欄には、土地登記簿に登記された地積を記載すること。実測地積が知れているときは、当該実測地積を「地積」の欄にかっこ書きで記載すること。
　　３　「内容」の欄には、存続期間､地代等当該権利の内容をできる限り詳細に記載すること。
　　４　申出をする者、土地に存する所有権以外の権利を有する者又は当該土地に存する建築物その他工作物に関し所有権若しくは所有権以外の権利を有する者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。