別記様式第八（甲）

許　　可　　申　　請　　書

                                                       　   　　　年　　　月　　　日

　　　島根県 県央県土整備事務所長　様

          〒
						申請者	住　　所　	
								団体名	
								ふりがな	
								氏　　名				
								T E L	
								担当者　所属　
										氏名 
										TEL 

   別紙のとおり 河川法 第 ２７ 条 の許可を申請します。

　　　　添付書類等
事業計画概要説明書、事業影響対策書、写真、
図面（位置図、平面図、丈量図、縦横断図、その他）、
他の行政庁の許可を必要とするときはその処分書、
事業より影響を及ぼす他者の同意書（写）、その他

　備　　考
    　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（乙の５）

（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）

 １　河川の名称

 ２　行為の目的

 ３　行為の場所及び行為に係る土地の面積

 ４　行為の内容

 ５　行為の方法

 ６　行為の期間

	
  備　考　
１．	「（土地の形状の変更、竹木の栽植、竹木の伐採）」の箇所には、該当するものを記載すること
２．	「行為の内容」の記載については、次のとおりとすること
(1)	土地の形状を変更する行為にあっては、掘削、盛土、切土、その他の行為の種類及び掘削又は切土の深さ、盛土の高さ等を記載すること
(2)	竹木の栽植又は伐採にあっては、竹木の種類及び数量を記載すること
３．	「行為の方法」の記載については、次のとおりとすること
(1)	機械を使用して土地の形状を変更する場合にあっては、その機械の種類、能力及び数を記載すること
(2)	行為に係る土石等の搬出又は搬入の方法及び経路を附記すること
４．	許可を受けた事項の変更許可申請にあっては、変更しない事項についても記載し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること
事　業　計　画　概　要　説　明　書

 １　目的

 ２　理由

 ３　工事の方法

 ４　工程

 

	
事　業　影　響　対　策　書

 １　治水関係

 ２　他の河川使用者関係

 ３　漁協関係

 ４　自然的・社会的環境

 ５　安全対策