別記様式第八（甲）
許　　可　　申　　請　　書

                                                       　 　　　　　　　　　年　　　月　　　日
    島根県 県央県土整備事務所長　様
		〒
						申請者	住　　所　	
								団体名	
								ふりがな	
								氏　　名				
								T E L	
								担当者　所属　
										氏名 
										TEL 
           　   
　　別紙のとおり 河川法 第２４条 の許可を申請します。
             　   

　　添付書類等
事業計画概要説明書、事業影響対策書、写真、
図面（位置図、平面図、丈量図、その他）、
他の行政庁の許可を必要とするときはその処分書、
事業より影響を及ぼす他者の同意書（写）、その他

   　　　	
　備  考
    　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

（乙の２）

（土地の占用）

 １　河川の名称

 ２　占用の目的及び態様

 ３　占用の場所

 ４　占用面積

 ５　占用の期間

	
  備　考　
１．「占用の目的及び態様」については、田、畑、運動場、公園等を設置する等のため使用する旨を記載し、さらにその使用方法の概要を記載すること
２．許可を受けた事項の変更許可申請にあっては、変更しない事項についても記し、かつ、変更する事項については、変更前のものを赤色で併記すること  
事　業　計　画　概　要　説　明　書

 １　目的

 ２　理由

 ３　工事の方法

 ４　工程

 

	
事　業　影　響　対　策　書

 １　治水関係

 ２　他の河川使用者関係

 ３　漁協関係

 ４　自然的・社会的環境

 ５　安全対策