様式第33号(第25条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様
申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉利用許可証書換交付申請書
　温泉利用許可証の記載事項に変更を生じたので、温泉法施行細則第25条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。
利用許可年月日及び指令番号	年　　月　　日　指令第　　　　　号	
変更前の記載事項	　	
変更後の記載事項	　	
変更の理由	　	
　関係書類
　　温泉利用許可証