様式第４号(第13条関係)
(平20規則11・一部改正)

申出債権総額証明申請書

年　　月　　日　　

　島根県知事　　　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　
　宅地建物取引業者営業保証金規則第８条第２項の規定により、下記の者に係る同規則第７条(第１項・第２項)第３号の申出に係る債権の総額について証明願います。

記

宅地建物取引業者
(※1)	商号又は名称	　	
	代表者氏名	　	
	免許証番号	島根県知事(　　　　)第　　　　　　　　　号	
	主たる事務所の所在地	　	
	届出者との関係	　本人　　相続人　　清算人　　破産管財人　
　債権者　　その他（　　　　　　　　　　　　）	
廃止した従たる事務所(※2)	所在地	　	
	名称	　	
申出のあった債権総額	円　　　　　	

(注)　1　※1には、宅地建物取引業者営業保証金規則第７条第１項の規定に基づき公告を行ったときは、届出者との関係を除き、廃業日の状況を記入すること。
　　　2　※2には、宅地建物取引業者営業保証金規則第７条第２項第３号の申出に係る証明申請のときのみ記入すること。