様式第２号(第12条関係)
(平20規則11・一部改正)

営業保証金取戻し公告済届出書

年　　月　　日　　

　島根県知事　　　　　　様

届出者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　宅地建物取引業者営業保証金規則第７条(第１項・第２項)の規定により営業保証金取戻しの公告をしましたので、同条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

宅地建物取引業者
(※1)	商号又は名称	　	
	代表者氏名	　	
	免許証番号	島根県知事(　　　　)第　　　　　　　　　　号	
	主たる事務所の所在地	　	
	届出者との関係	　本人　　相続人　　清算人　　破産管財人　
　債権者　　その他（　　　　　　　　　　　）	
官報公告	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
廃業(廃止)年月日(※2)	　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止した従たる事務所	所在地	　	
	名称	　	

(注)　1　※1には、宅地建物取引業者営業保証金規則第７条第１項の規定に基づき公告を行ったときは、届出者との関係を除き、廃業日の状況を記入すること。
　　　2　※2には、宅地建物取引業者営業保証金規則第７条第１項の規定に基づき公告を行ったときは廃業年月日を、同条第２項の規定に基づき公告を行ったときは従たる事務所の廃止年月日をそれぞれ記入すること。