新 規	
	変 更：隠支農第　　　　　号の	

様式第5号

甲種漁港施設、占用・工作物(新築、改築、増築、除去)許可申請書
漁港の名称	　	
占用施設	　	
占用面積	平方メートル	
占用目的	　	
利用期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工作物	新築、改築、増築、除去、なし	
　備考　1　占用施設欄は、占用する漁港施設の種類及び場所を明記すること。ただし、場所を明記することが困難な場合は、図面を添付すること。
　　　　2　工作物欄は、該当事項を○でかこむこと。
　島根県漁港管理条例第12条の規定により許可の申請をします。
　　　　　　　　年　　月　　日
島根県隠岐支庁長　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名