【肥料の品質の確保等に関する法律施行規則　様式第14号（ロ）】

特殊肥料生産業者（輸入業者）届出事項変更届出書

　　年　　　月　　　日

　島根県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（〒　　　　） 

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称及び代表者の氏名）　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）
                                  （FAX)

　さきに　　　　　年　　　月　　　日付けで肥料の品質の確保等に関する法律第22条第１項の規定により届け出た事項に下記のとおり変更が生じたので、同法第２項の規定により届け出ます。

記

　１　変更した年月日

　２　変更した事項

　３　変更した理由