（様式第20号）

	※受検番号	
中学校長副申書
                                                 平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　高等学校長  様

                                    中 学 校 名

                                    校 長 氏 名                      印

                                    記載者氏 名                      ○

　次の者は，個人調査報告書の「学習の記録」及び「特別活動の記録」等の記入ができませんので，このことについて次のとおり申告します。

  志 願 者 氏 名

  志望課程                 　課程

  志望学科 第１志望　　　　　　科　第２志望　　       科

           第３志望            科

・記入ができない記録

・記入ができない理由
	
 (注)１　※欄は，記入しないこと。
     ２　用紙の大きさは，Ａ４判とする。