(様式Ⅵ)
  平成２２年度島根県公立高等学校入学者選抜
　　　　　　　　推薦入学等追検査　　受検願

                                                平成２２年　　月　　日
　　　　　　　　高等学校長  様

                  志願者　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　生年月日　　昭和・平成　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　現 住 所

                     　   在籍中学校名

　　　　　　　　　　　入学志願先高等学校

        　　　　　　　　  　　志望校          高等学校         科

                　志願者の保護者氏名    　                     印

  私は、下記の理由により平成２２年度島根県公立高等学校入学者選抜検査が受検できなかったので、推薦入学等追検査の受検を認めていただきますよう、お願いします。

                                  記

　　　受検できなかった選抜名　※

	

　　　検査が受検できなかった理由　（どちらかに○をつける）

       　 （　）インフルエンザに罹患していることが判明しているため

          （　）インフルエンザに罹患している疑いがあるため

　　　上記の理由に相違ないことを証明します。

      　　　　　　平成２２年１月    日  

                　　　　　中学校長　氏名                        印

　※　受検できなかった選抜名欄には、推薦入学、中高一貫特別選抜、スポーツ特　　　別推薦、文化特別推薦のいずれかを記入する。