要保護児童（虐待）通告・相談票　　　　　　　　　（表）

（中央・出雲・浜田・益田）児童相談所長様
　　　　　市・町・村　児童相談担当課長様

                                          所属所名称
                                          代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印

通告･相談年月日	 平成　　　年　　　月　　　日（　　　）	
　連 絡 意 図	 □　子どもの保護　　□　調査	   □　相談	

 子
 ど
 も

	  ふりがな
　氏　名	
	
	 生年月日	 平成　　　年　　　月　　　日生　　　　歳　　　月　　　男　・　女	
	　住　所

	 就学状況
	（　　　　　　　　）　保・幼・小・中・高校　　　　年　　　　組
 担任名（　　　　　　　　）　出席状況：良好・欠席がち・不登校状態	

 保
 護
 者

	  ふりがな
　氏　名	

	  職　業			
	続柄・年齢	 続柄（　　　） 年齢（　　　歳）	 続柄（　　　） 年齢（　　　歳）	
	  住　所
	
                                　電話	
	　連絡先			

  虐 待 内 容

	・誰から
・いつから
・程度、頻度は
・どんなふうに

	
  虐待の種類
	　□ 身体的　　□ 性的　　□ ネグレクト　　□ 心理的
※わかれば□に レ してください	

  子どもの状況
	・現在の居場所

  家庭の状況

※わかれば記入
　してください	・家族内外の相談・支援者（関係：　　　　　氏名：　　　　　　　　　）
・きょうだいの有無　　有　・　無
・同居家族

  情報源と
　保護者の了解
	・担任等は　実際に目撃している・悲鳴や音等を聞いて推測した
・担任等は　児童･関係者（　　　　　　）から聞いた
・保護者は　この通告を（ 承知 ・ 拒否 ・ 知らせていない ）
	
 担
 当
 者
	　氏　名		職名等		電話		
	  氏　名		職名等		電話		
	  氏　名		職名等		電話		
	  開　示	 保護者に通告元を開示すること　（　可・　否　）	

   備　　考
	・各欄に書けない場合は裏面を適宜修正し、記入してください。
・各欄に全て記入する必要はありません。
・個人情報保護に配慮し、情報管理は厳重に行ってください。	
                                                                                （裏）

家庭状況等（把握している範囲で記入してください）	
氏　名	続柄	生年月日	年齢	職業・学校等　参考事項	

					

					
					
子どもの状況等	

	
他の関係機関の状況